Форма заявки
ЗАЯВКА
для участия в конкурсе
«Активное поколение» – 2019
1. Название проекта
|
|
ВНИМАНИЕ!
Если проект подает инициативная группа, то п.п. 2-4 и 6 заявки не заполняются.
2. Наименование организации
|
|
3. Контакты организации
|
тел./факс |
|
|
|
|
|
сайт |
|
|
группы в соц. сетях |
|
4. Руководитель организации
|
должность |
|
|
ФИО |
|
|
телефон |
|
|
адрес электронной почты |
|
5. Руководитель проекта
|
должность |
|
|
ФИО |
|
|
телефон |
|
|
адрес электронной почты |
|
6. Бухгалтер, ответственный за подготовку отчета по проекту
|
ФИО |
|
|
телефон |
|
|
адрес электронной почты |
|
7. Краткое описание проекта
(не более 150 слов. Эта информация о Вашем проекте может быть размещена в СМИ)
|
|
8. Сроки реализации проекта
(Проект должен начинаться не ранее 01 июля 2019 г. и заканчиваться не позднее 31 января 2020 г.)
|
Дата начала проекта (число, месяц, год): |
|
|
Дата окончания проекта (число, месяц, год): |
|
9. Бюджет проекта
|
Общий бюджет проекта |
|
|
Запрашиваемая сумма гранта |
|
|
Сумма собственного вклада |
|
Описание проекта
1. Проблема, на решение которой направлен проект (не более 0,5 страницы)
|
|
2. Цели и задачи проекта (не более 0,5 страницы)
|
|
3. Целевая аудитория проекта, способы ее привлечения к участию в проекте
|
|
4. Деятельность в рамках проекта (не более 1 страницы)
|
|
5. Освещение хода реализации проекта в СМИ и Интернете (не более 0,5 страницы)
|
|
6. Календарный план реализации проекта (не более 1 страницы)
|
№ п/п |
Мероприятие |
Период проведения |
Ожидаемые итоги (количественные и качественные) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
7. Команда проекта
|
№ п/п |
ФИО |
Роль в проекте |
Опыт работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
8. Результаты проекта (не более 1 страницы)
|
Качественные результаты |
|
|
Количественные результаты |
|
9. Дальнейшее развитие проекта
|
|
10. Бюджет проекта (полный список затрат с указанием их стоимости)
|
№ п/п |
Наименование расхода |
Цена |
Кол-во |
Общая сумма |
Собственный вклад |
Запрашиваемая сумма |
|
I. |
Оплата труда и отчисления с ФОТ |
|||||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. |
Затраты на реализацию проекта |
|||||
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО |
|
|
|
||
После таблицы обоснуйте, пожалуйста, затраты (не более 1 стр.)
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе «Активное поколение», подтверждаю.
* Руководитель организации _________________ /Ф.И.О./
Руководитель проекта _____________________ /Ф.И.О./
"___"_________________ 2019 г.
* М.П.
* Подпись руководителя организации и печать ставятся лишь в том случае, если заявку подает юридическое лицо.